Un error humano podría haber desencadenado los hechos que llevaron a que 5 bebés murieran en el IMSS Durango; Coprised investiga
La muerte de cinco recién nacidos en un hospital del IMSS en Durango abrió nuevas líneas de revisión, luego de que la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios del Estado de Durango (Coprised) iniciara visitas de verificación y muestreos en las áreas relacionadas con la atención de los pacientes.
El titular de Coprised, Saúl Fernández, explicó que la dependencia estatal se encuentra coadyuvando con las autoridades federales en la investigación, debido a que se trata de un establecimiento perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
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De acuerdo con el funcionario, los trabajos comenzaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), donde actualmente ya no se registran nuevos ingresos de pacientes, además de que se realizó una limpieza exhaustiva del área.
A partir de esta intervención, Coprised tomó muestras para determinar si existen microorganismos que pudieran estar relacionados con los hechos. Sin embargo, Fernández explicó que los resultados pueden tardar entre cinco y siete días, dependiendo del tipo de bacteria que se busque identificar.
La revisión no se limitó a la UCIN. Debido a que dos de los recién nacidos que permanecían internados habían sido sometidos a procedimientos quirúrgicos, la autoridad sanitaria también realizó muestreos en los quirófanos para determinar qué resultados arrojan las pruebas.
Al ser cuestionado sobre las principales líneas de investigación, Saúl Fernández explicó que todavía no existe una línea única establecida, pues son diversos los factores que podrían desencadenar un proceso infeccioso dentro de un hospital.
Entre ellos mencionó la posibilidad de que ocurra algún descuido en el lavado de manos del personal, que no se utilice el jabón adecuado o que determinados equipos empleados para la atención de los pacientes, como mascarillas y dispositivos de ventilación, no reciban una limpieza apropiada.
El funcionario señaló que cualquiera de esas situaciones podría constituir un factor para desencadenar un proceso infeccioso, aunque recalcó que corresponde a las instancias encargadas de la vigilancia epidemiológica determinar qué ocurrió específicamente en este caso.
“Eso es un error humano que pudiera suceder”, explicó Fernández al referirse a un eventual descuido en el lavado de manos.
La autoridad sanitaria también deberá revisar documentación relacionada con el mantenimiento y limpieza de las instalaciones.
Coprised se encuentra a la espera de recibir bitácoras de mantenimiento, aseo y las sustancias utilizadas en estos procesos, información que permitirá identificar si existieron irregularidades.
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Otro de los puntos pendientes es la revisión de los expedientes clínicos de los recién nacidos fallecidos.
Fernández explicó que, hasta el momento, Coprised no ha tenido acceso a esos documentos debido a que se encuentran bajo resguardo del área jurídica del IMSS. Por ello, la dependencia estatal todavía no puede realizar una revisión propia de la información clínica correspondiente a los cinco casos.
Además, Coprised tampoco cuenta hasta ahora con el nombre de la bacteria a la que el Instituto Mexicano del Seguro Social hizo referencia al informar sobre los fallecimientos.
El funcionario explicó que los resultados obtenidos mediante los muestreos estatales podrían incluso no coincidir con los primeros análisis realizados por el IMSS, debido a que antes de la intervención de Coprised ya se había efectuado una limpieza exhaustiva de las áreas.
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Fernández también precisó que, para hablar formalmente de un brote, deben existir al menos dos casos confirmados con la misma bacteria.
Por ahora, dijo, Coprised no cuenta con esa información, por lo que todavía deberán esperar los resultados de sus propios muestreos y la información que proporcionen las autoridades responsables de la vigilancia epidemiológica.
Mientras tanto, este lunes continuará la revisión del establecimiento con la incorporación de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris), que realizará una visita de verificación a nivel federal.
Coprised informó que continuará participando como autoridad coadyuvante en estos trabajos, mientras las instancias correspondientes determinan si existieron factores ambientales, sanitarios, de procedimiento o humanos relacionados con los fallecimientos.
La investigación permanece abierta y será a partir de los resultados de los muestreos, la revisión de bitácoras, los expedientes clínicos y los trabajos de los comités de vigilancia epidemiológica e infecciones intrahospitalarias como podrán establecerse las causas y posibles responsabilidades relacionadas con estos hechos.
